Professionnels de santé, médico-sociaux et sociaux peuvent nous solliciter en appui à la coordination des parcours de santé complexes.
Personnes atteintes d’une maladie grave et/ou évolutive à un stade palliatif.
Personnes âgées de plus de 60 ans avec fragilités médicales et/ou en situation complexes (rupture de parcours de soins, refus ou insuffisance des aides, isolement, perte d’autonomie …).
Missions
Informer les professionnels sur les parcours de soins, les ressources du territoire, les aides possibles.
Orienter les professionnels et leurs usagers vers la ressource adaptée à leur besoin et en faciliter l’accés.
Réaliser un appui à la coordination pour les situations complexes en subsidiarité avec les acteurs et en lien avec le médecin traitant :
Analyser de façon multidimensionnelle la situation;
Réaliser une expertise palliative ou gériatrique à domicile si besoin;
Proposer un Plan Personnalisé de Coordination en Santé pour le maintien à domicile.
